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呼和浩特市关于城乡居民医疗保险门诊特殊用药管理工作的通知

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五、具体申办及结算流程(一)参保患者凭以下申报材料到定点医疗机构申请办理门诊特殊用药待遇
关键词:保险知识

呼医保字〔2020〕16号各旗县区医疗保险经办机构,各定点医疗机构:为贯彻确保我市城乡居民重特大疾病患者用药、方便群众就诊、减低费用开销、节约医保基金、提升医疗资源利用效率,按照自治区医保局《关于完备内蒙古自治区门诊类似用药管理工作的通报》(内医保办发〔2020〕15号)和《关于发送〈关于完备内蒙古自治区门诊类似用药管理工作的通报〉的通报》(呼医保放〔2020〕35号)规定,现就我市城乡居民医疗保险门诊类似用药管理工作有关事宜通报如下:一、门诊类似用药的管理范围我市城乡居民基本医疗保险类似用药参考《内蒙古自治区第一批门诊类似用药目录》继续执行,并随自治区门诊类似用药目录主动展开调整(以下全称类似药品)。二、确保对象参与我市城乡居民医疗保险,合乎门诊类似用药用于限定版缴纳范围的患者。三、待遇标准(一)门诊类似药品按基本医疗保险乙类药品管理。(二)凡合乎门诊类似用药用于限定版缴纳范围的患者,在定点医疗机构门诊再次发生的类似药品费用,一个自然年度内总计400元(起付线)以上合乎政策规定的部分按65%缴纳。(三)缴纳限额:门诊类似药品不单独成立缴纳限额。门诊类似药品再次发生的专责缴纳费用与其他专责缴纳费用拆分计算出来,不多达我市城乡居民基本医疗保险年度缴纳限额。(四)参保患者可同时申请人门诊类似慢性病和门诊类似用药待遇。凡是划入门诊类似用药管理的药品不能申请人门诊类似用药待遇,该药品不再享用门诊类似慢性病待遇。(五)参保患者申请人或已享用门诊类似用药待遇的,当年不再享用门诊专责待遇。四、服务管理(一)实施定点医药机构管理。根据每种类似药品的用于范围从有资质的二级及以上定点医疗机构自由选择确认,并与其签定《城乡居民医疗保险门诊类似用药服务协议》(以下全称定点医疗机构)。但为便利参保人员就近就诊承销,每个旗县区至少通车一家符合条件的定点医疗机构。有资质的定点零售药店待管理机制成熟期后逐步放松。(二)实施待遇资格备案制。参保患者经临床确需用于门诊类似用药治疗,可向定点医疗机构提出申请,资格审查通过后,可在定点医疗机构享用最久12个月的门诊类似用药待遇,待遇届满后,因病情确需之后用药的,新的展开用药资格审查,审查合格的可之后享用用药待遇。参保患者在门诊类似用药待遇期内因化疗必须替换门诊类似用药或同时用于两种以上门诊类似用药的,不应新的向定点医疗机构展开待遇资格备案,经定点机构审查同意后涉及门诊类似用药费用方可划入医保缴纳。(三)实施责任医师负责制。责任医师负责管理对参保患者化疗各阶段的医疗服务,还包括临床、出示处方、签订转诊意见和随诊追踪;负责管理参保患者病情发展先前用药治疗流程的传道、咨询。责任医师在接诊过程中不应严肃比对参保患者身份,做人、证、卡吻合,真实记录病情、开药时间和剂量等。定点医疗机构应向涉及临床科室自由选择涉及专业中级以上职称的医师兼任门诊市医疗保险管理中心城乡居民医疗管理科备案。五、明确主办权及承销流程(一)参保患者凭以下申报办理门诊类似用药待遇。1.《城乡居民医疗保险证历》(参保大学生获取《学生证》)和《社会保障卡》;2.责任医师开具的将近三个月病情临床证明书原件;3.具体涉及疾病诊断及类似用药容许条告单原件;4.二级及以上定点医疗机构的涉及门诊或住院病历复印件。(二)凡首次申请人办理门诊类似用药的参保患者,凭申报材料必要到门诊类似用药居民医疗保险门诊类似药品申请人备案表格》(以下全称《备案表格》),首先由责任医师填上详细病史、近期化疗情况及下一步化疗方案,具体用药起止时间(每次备案用于期限不得多达12个月),再由定点医疗机构有资质的临床药剂师签订详尽的用药依据,最后经定点医疗机构医保科资格审查并由主任签订意见后,合乎主办权条件的由定点医疗机构医保科载入医保系统,门诊类似用药患者在定点医疗机构必要享用门诊类似用药待遇。门诊类似用药患者更改定点医疗机构的、待遇届满的、替换门诊类似用药的或同时用于两种以上门诊类似用药的按照首次申请人流程继续执行。(三)门诊类似用药患者在定点医疗机构门诊就诊购药再次发生的费用通过医保系统刷《社会保障卡》即时承销。定点医疗机构按规定比例缴纳,归属于专责基金缴纳的部分由定点医疗机构记账管理与市医疗保险管理中心承销,归属于自付部分由参保人员与定点医疗机构必要承销。(四)门诊类似用药患者门诊购药信息,定点医疗机构不应及时、精确、完络系统,没按照拒绝上载的,对应的承销费用由定点医疗机构自行分担。定点医疗机构对门诊类似用药患者门诊购药承销情况要单独统计资料,按月构成《门诊类似用药专责费用缴纳表格》,并于每月5日前将上月统计表报在旗县区医疗保险经办机构。(五)市医疗保险经办机构严苛按照服务协议与定点医疗机构及时承销专责记账费用。六、工作拒绝(一)各定点医疗机构不应严苛做到参保患者门诊类似用药待遇的管理制度和解散指征,及时法院患者申请人,延长审查备案周期,便利参保患者就诊用药;对病情恶化不必须再用药的,也不应及时暂停适当待遇。(二)定点医疗机构不应严苛按照《国家医保局、国家卫生身体健康委关于作好2019年国家医保谈判药品落地工作的通报》(医保放〔2019〕73号)中规定的适应症、缴纳标准以及药品用于说明书规定用量不予缴纳,尤其对于目录中有具体限定版条件的药品不应严苛按照限定版条件展开办理,做药品用于有依据。(三)定点机构不应作好药品的储备注册工作,无法因缺药影响患者的化疗,确保门诊类似用药患者需要获得及时有效地的化疗。(四)凡在享用门诊类似药品待遇期间,参保人员由城乡居民并转城镇职工医疗保险或丧生的,定点机构医保科应即时在城乡居民医保系统中暂停参保人员门诊类似用药待遇,并将人员名单及有关情况及时请示市医疗保险管理中心,防止重复或冒用享用待遇。药待遇的患者因病住院的,住院期间无法重复享用门诊类似用药涉及待遇。(六)门诊类似用药患者更改定点医疗机构的须先到原定点机构结清费用,再由医保科在医保系统中暂停其门诊类似用药待遇,然后再到新的自由选择的定点机构按首次办理流程申请人。材料统一由定点医疗机构医保部门按规定副本,副本期限不得多于三年。(八)定点机构本着“一人一台账”的原则为参保患者创建门诊类似用药信息台账,每人的台账还包括《备案表格》复印件、承销票据和对应的费用明细表格,按就医时间将每次缴纳费用注册登记,患者签署证实。每月与本院财务展开对账,年终展开汇总统计资料。(九)旗县区医疗保险经办机构负责管理本辖区内定点医疗机构门诊类似用药申报工作的日常监管;市医疗保险经办机构采行抽验等方式对定点机构展开监管。七、涉及责任医疗保险经办机构和定点机构不应严苛按照有关门诊类似用药的服务协议和管理办法继续执行。在检查中如找到定点机构责任医师经常出现违规行为,市医保部门将中止该医师门诊类似用药申报备案资格,同时对涉及医师和定点医疗机构医保科通报批评,如牵涉到获取欺诈材料、串换药品、虚报虚列、非法挪用药品等不道德被骗接管司法部门,依法旗县区医保经办机构和定点医疗机构作好宣传和政策说明工作。九、参保患,待国家异地门诊承销平台启动后制订。十、本通报自2020年9月1日起继续执行。呼和浩特市医疗保险管理中心2020年9月4日温馨提醒:9月19日起,车险综合改革月实行。最新动态随时看,请求注目金投网APP。正当理由声明:文章中操作者建议仅代表第三方有风险,入市需谨慎。据此交易,风险自担。