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强化问题意识抓改革

时间:2017-12-05 | 来源:网络

摘要:将社会药店纳入医保统筹基金的支付范围后,将社会药店纳入医保统筹基金的支付范围后,相当一部分地区又不主张在近期推进统筹基金支付社会药店医保费用,相当一部分地区又不主张在近期推进统筹基金支付社会药店医保费用,应该将医保统筹基金的支付范围扩展到社会药店


强化问题意识抓改革

彭岸

在医保领域,职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,提供了基本的医疗保障。随着社会主要矛盾的变化,基本医保“保基本”的功能已不能充分满足群众医疗需求,“看病贵”依然是家庭沉重负担。

党的十九大报告提出,按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。这就要求对现有一些操作性不强、受益面窄、不可持续发展的政策进行改革,更好满足人民群众对医疗健康保障的新需求。

25万余人参保,大病统筹基金每年受益者不足百人,上亿资金躺在账户里“睡觉”,显然有改革的空间。这就是问题意识。河池市不断审视完善现行政策和制度,群众关心什么、期盼什么,改革就抓住什么、推进什么,努力使之符合广大群众的意愿,得到了广大群众的拥护。

小编说

几乎人人都有医保卡,身体出个小毛病,最常用的就是它。但是你知道医保卡在社会药店怎么使用吗?

大家都知道,职工医保一般分为个人账户和统筹账户(统筹基金)。

个人账户可用来支付以下费用:

1.定点零售药店购药费用,门诊、急诊医疗费用;

2.用于本人购买商业保险、意外伤害保险等;

3.基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费;

4.超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例承担个人应付费用;

5.个人账户不足支付部分时由本人支付。

统筹账户(统筹基金)主要支付以下费用:

1.住院治疗的医疗费;

2.恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费;

3.急诊抢救后收入住院治疗的病人,其住院前留观七日内的医疗费用。

那么,统筹基金为药店医保买单路有多远?

11月24日,由中国非处方药物协会主办的“社会药店医保支付管理政策研究论坛”在京举行。会议围绕未来社会药店如何与医保支付有序衔接等话题展开深入探讨。

人力资源和社会保障部社会保障研究所副主任董朝晖认为,随着社区慢性病管理的推进,社会药店和药品配送商开始与社区卫生机构联合,提供慢病管理和用药管理的服务,国家医保体系可以顺势而为,把社会药店纳入医保支付。

社会药店发展潜力巨大

近年来,社会药店的业务快速发展。据艾美仕统计的数据显示,2015年~2016年,药店药品零售业务(不含中药材)的增长率为7.5%,销售额达到了2600多亿元。但从各类药品销售主体看,社会药店占比仍较小,仅占药品零售额的18%,城市等级医院渠道仍超过一半。

数据还显示,2016年,社会药店门店(包括单体药店和连锁门店)的数量达到了44.7万家,从数量上看,仅比2011年增长5.5%,但是药店连锁门店数量占比从2011年的34.6%上升至2016年的49.4%,达到了5609家。

事实上,欧美等发达国家已经形成医药分开的市场格局,社会药店在药品销售渠道中占据重要地位。据艾美仕公司中国总监王璐介绍,在美国,社会药店占49%的药品销售市场份额,诊所、家庭医生、邮寄药品等其他渠道占43%的市场份额,而医疗机构仅占8%的市场份额。在德国和英国,社会药店在市场销售药品中占比高达60%~80%。尽管日本开展医药分开相对较晚,药店的药品销售占比也超过了50%。同时,欧美药品零售市场集中度高,连锁化经营是普遍模式。

药店将迎来更多慢病患者

在我国,之所以社会药店在药品市场中所占的份额较少,主要是由于社会药店在资源配置、政府待遇、医保政策、公众认知等方面处于劣势。

“社会药店与医疗机构提供的服务对象存在较大差异。”国家药物政策与医药产业经济研究中心执行副主任邵蓉表示,医院服务对象多为疾病较重需要诊断治疗的患者,用药以处方药为主;而药店服务对象为自我药疗者及慢病患者,其购买的大多属于非处方药。

但从当前药品政策发展趋势看,未来药店将承担更多的慢性病及常见病患者用药保障责任。近年来,“新医改”加速推进,国家多次出台“鼓励处方外流”的政策。

2017年1月24日,国务院办公厅发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》提出:“门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药,医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。”邵蓉认为,结合当前医药分开改革政策,此前由医院药房承担的药品供给、药事服务等职能将逐渐释放到社会药店和药品流通渠道中,药店将迎来更多慢性病及常见病患者。

业界认为,未来,新特药、慢性病用药、集中采购落标药是处方外流三大主要品种。从业务范围看,社会药店除药品和用药服务外,还销售与健康相关的保健品、医疗器械、消字号产品等非药品。

探索药店医保支付纳入统筹基金范围

小编说

几乎人人都有医保卡,身体出个小毛病,最常用的就是它。但是你知道医保卡在社会药店怎么使用吗?

大家都知道,职工医保一般分为个人账户和统筹账户(统筹基金)。

个人账户可用来支付以下费用:

1.定点零售药店购药费用,门诊、急诊医疗费用;

2.用于本人购买商业保险、意外伤害保险等;

3.基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费;

4.超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例承担个人应付费用;

5.个人账户不足支付部分时由本人支付。

统筹账户(统筹基金)主要支付以下费用:

1.住院治疗的医疗费;

2.恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费;

3.急诊抢救后收入住院治疗的病人,其住院前留观七日内的医疗费用。

那么,统筹基金为药店医保买单路有多远?

11月24日,由中国非处方药物协会主办的“社会药店医保支付管理政策研究论坛”在京举行。会议围绕未来社会药店如何与医保支付有序衔接等话题展开深入探讨。

人力资源和社会保障部社会保障研究所副主任董朝晖认为,随着社区慢性病管理的推进,社会药店和药品配送商开始与社区卫生机构联合,提供慢病管理和用药管理的服务,国家医保体系可以顺势而为,把社会药店纳入医保支付。

社会药店发展潜力巨大

近年来,社会药店的业务快速发展。据艾美仕统计的数据显示,2015年~2016年,药店药品零售业务(不含中药材)的增长率为7.5%,销售额达到了2600多亿元。但从各类药品销售主体看,社会药店占比仍较小,仅占药品零售额的18%,城市等级医院渠道仍超过一半。

数据还显示,2016年,社会药店门店(包括单体药店和连锁门店)的数量达到了44.7万家,从数量上看,仅比2011年增长5.5%,但是药店连锁门店数量占比从2011年的34.6%上升至2016年的49.4%,达到了5609家。

事实上,欧美等发达国家已经形成医药分开的市场格局,社会药店在药品销售渠道中占据重要地位。据艾美仕公司中国总监王璐介绍,在美国,社会药店占49%的药品销售市场份额,诊所、家庭医生、邮寄药品等其他渠道占43%的市场份额,而医疗机构仅占8%的市场份额。在德国和英国,社会药店在市场销售药品中占比高达60%~80%。尽管日本开展医药分开相对较晚,药店的药品销售占比也超过了50%。同时,欧美药品零售市场集中度高,连锁化经营是普遍模式。

药店将迎来更多慢病患者

在我国,之所以社会药店在药品市场中所占的份额较少,主要是由于社会药店在资源配置、政府待遇、医保政策、公众认知等方面处于劣势。

“社会药店与医疗机构提供的服务对象存在较大差异。”国家药物政策与医药产业经济研究中心执行副主任邵蓉表示,医院服务对象多为疾病较重需要诊断治疗的患者,用药以处方药为主;而药店服务对象为自我药疗者及慢病患者,其购买的大多属于非处方药。

但从当前药品政策发展趋势看,未来药店将承担更多的慢性病及常见病患者用药保障责任。近年来,“新医改”加速推进,国家多次出台“鼓励处方外流”的政策。

2017年1月24日,国务院办公厅发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》提出:“门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药,医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。”邵蓉认为,结合当前医药分开改革政策,此前由医院药房承担的药品供给、药事服务等职能将逐渐释放到社会药店和药品流通渠道中,药店将迎来更多慢性病及常见病患者。

业界认为,未来,新特药、慢性病用药、集中采购落标药是处方外流三大主要品种。从业务范围看,社会药店除药品和用药服务外,还销售与健康相关的保健品、医疗器械、消字号产品等非药品。

探索药店医保支付纳入统筹基金范围

目前我国医保体系对社会药店的重视度有所提高,全国医保定点药店的数量稳步增加。数据显示,全国医保定点药店的数量从2011年的136190家增长到了2016年的248528家。相比之下,与药店存在竞争的基层医疗机构的医保定点数量低于药店的增长数量。

“但是从总体上看,医保对社会药店的支付仍然有许多限制,以职工医保个人账户支付为例,仅有少部分地区统筹基金支付慢病用药。”董朝晖表示,目前,我国大部分地区的职工医保实行板块式的“统账结合”,即统筹基金支付住院和门诊大病费用,个人账户支付普通门诊和药店费用,个人账户用完后不进入统筹支付,而是患者自付。

近年来,随着慢病管理和创新药谈判机制的推进,已有一些地区探索把社会药店纳入统筹基金支付。部分地区在建立门诊慢病保障制度时,也允许定点药店承担慢病管理和药品供应保障职责,统筹基金支付相应费用。以大连为例,其规定患慢性病的参保人可自主选择一家定点药店或一家医院作为定点治疗单位。

“从长远看,应该将医保统筹基金的支付范围扩展到社会药店。”董朝晖表示,当前医改政策下,公立医院出现了剥离门诊药房的趋势,加之鼓励处方外流的政策,现有主要依托个人账户支付社会药店购药和服务费用的方式已难以适应形势的发展。未来统筹基金应考虑将社会药店纳入支付范围。

邵蓉提出,从医改大局看,将社会药店纳入医保统筹基金的支付范围后,药店不应是简单地售卖药品,更应重视售卖药品附加的相关服务,包括药师基于医生处方选择性价比更好的药品、通过用药指导提高患者用药的正确性和依从性等。也就是说,未来的药店不仅仅是销售药品,更重要的是形成药店与医疗机构之间相互制约、相互竞争的格局,为患者提供更好的用药管理方案。

然而,考虑到社会药店管理上的困难,相当一部分地区又不主张在近期推进统筹基金支付社会药店医保费用。有多个早期将门诊慢病交由社会药店管理并由统筹基金支付的地区反映,社会药店还存在不规范行为,也存在个别骗取医保基金的现象。因此,董朝晖表示,从短期来看,医保体系对于统筹基金支付社会药店医保持谨慎态度。有些曾允许统筹基金支付社会药店费用的地区,甚至考虑终止药店的门诊慢病定点,转而实行家庭医生签约模式,将慢病用药支付调整到一级医疗机构和社区医疗机构。因此,统筹基金为社会药店医保买单还有很长一段路要走。

文/《中国医药报》记者 窦洁

图/来源于网络

新媒体编辑:申杨

统筹策划:刘爽

目前我国医保体系对社会药店的重视度有所提高,全国医保定点药店的数量稳步增加。数据显示,全国医保定点药店的数量从2011年的136190家增长到了2016年的248528家。相比之下,与药店存在竞争的基层医疗机构的医保定点数量低于药店的增长数量。

“但是从总体上看,医保对社会药店的支付仍然有许多限制,以职工医保个人账户支付为例,仅有少部分地区统筹基金支付慢病用药。”董朝晖表示,目前,我国大部分地区的职工医保实行板块式的“统账结合”,即统筹基金支付住院和门诊大病费用,个人账户支付普通门诊和药店费用,个人账户用完后不进入统筹支付,而是患者自付。

近年来,随着慢病管理和创新药谈判机制的推进,已有一些地区探索把社会药店纳入统筹基金支付。部分地区在建立门诊慢病保障制度时,也允许定点药店承担慢病管理和药品供应保障职责,统筹基金支付相应费用。以大连为例,其规定患慢性病的参保人可自主选择一家定点药店或一家医院作为定点治疗单位。

“从长远看,应该将医保统筹基金的支付范围扩展到社会药店。”董朝晖表示,当前医改政策下,公立医院出现了剥离门诊药房的趋势,加之鼓励处方外流的政策,现有主要依托个人账户支付社会药店购药和服务费用的方式已难以适应形势的发展。未来统筹基金应考虑将社会药店纳入支付范围。

邵蓉提出,从医改大局看,将社会药店纳入医保统筹基金的支付范围后,药店不应是简单地售卖药品,更应重视售卖药品附加的相关服务,包括药师基于医生处方选择性价比更好的药品、通过用药指导提高患者用药的正确性和依从性等。也就是说,未来的药店不仅仅是销售药品,更重要的是形成药店与医疗机构之间相互制约、相互竞争的格局,为患者提供更好的用药管理方案。

然而,考虑到社会药店管理上的困难,相当一部分地区又不主张在近期推进统筹基金支付社会药店医保费用。有多个早期将门诊慢病交由社会药店管理并由统筹基金支付的地区反映,社会药店还存在不规范行为,也存在个别骗取医保基金的现象。因此,董朝晖表示,从短期来看,医保体系对于统筹基金支付社会药店医保持谨慎态度。有些曾允许统筹基金支付社会药店费用的地区,甚至考虑终止药店的门诊慢病定点,转而实行家庭医生签约模式,将慢病用药支付调整到一级医疗机构和社区医疗机构。因此,统筹基金为社会药店医保买单还有很长一段路要走。

文/《中国医药报》记者 窦洁

图/来源于网络

新媒体编辑:申杨

统筹策划:刘爽

引入商业保险补充职工基本医疗保险

河池“双保险”缓解“看病贵”

广西新闻网-广西日报河池讯(记者 韦鹏雁通讯员 黄凤金苏宗炜)近日,河池市某单位退休职工兰涛住院花费8.2万元,基本医保报销后需自付2.9万元,商业保险又报销了7600元。她说:“双重保障大大减轻了个人负担。”

河池率先在全区推行职工医疗“双保险”模式,即在职工基本医保基础上,用部分大病统筹基金向商业保险公司投保,高额住院医疗费可在保险公司按比例二次报销。

目前,我国主要通过大病统筹医疗保险减轻职工治疗重特大疾病负担,但存在保障“门槛”高、受益面小等问题。在河池,报销费用超过24万元才进入大病统筹支付范围,2016年仅58人次受益,约占住院职工总人次的0.1%;2014-2016年,基金年均支出140余万元,利用率仅4.49%。与此同时,全市每年大病统筹基金结余约3000万元,历年累计结余1.59亿元。

“有钱花不出,职工受益少,惠民政策没有最大程度发挥作用,必须改革。”河池市人社局局长黄柯云说。该市在2016年底进行调研,今年春节后确定实施“双保险”模式。

合理统筹参保资金。河池职工大病统筹基金筹资额为人均165元,用其中90元向商业保险公司投保,全市25.19万职工参保,保费2267万元。在没有增加参保人员和财政负担前提下,使基金利用率提高到55%,低于60%的风险线,实现最大程度盘活且合理可控。

科学制定二次报销比例。根据全市职工收入情况,将二次报销起付线定为5000元,医保目录范围内的自付费用,按照市内定点医疗机构70%,市外、自治区内40%,自治区外35%的比例予以报销。单次住院报销最高限额3万元,年度内累计报销最高限额30万元,大大降低了二次保障的“门槛”,扩大了受益面。据统计,至10月底,4872人次患大病职工享受了基本医疗保险外的报销1702万元,平均报销比例提高10.2%。

突破基本医保目录范围,满足职工“看好病”需求。职工吴秀球在南宁住院,产生3842元医保目录外费用。他说:“以前要全部自己出,现在商业保险报销了700多元。”借助商业保险渠道,对医保目录外的费用,在二次报销时按自治区内定点医疗机构20%、自治区外15%的比例给予报销,进一步减轻职工个人负担。

日前,全区职工医疗“双保险”经验交流现场会在河池召开。自治区人社厅总结认为,“双保险”模式的筹资渠道、起付线设置、报销比例、确定保险公司程序等均合理,具有极强的操作性和可复制性,要求尽快在全区推行。

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